申请人情况

对方情况

姓名、性别

出生日期

年   月   日

年   月   日

身份证件号

国      籍

补发证件类型

                     (结婚证/离婚证)

补发原因

                   (遗失/损毁)

登记日期

           年   月   日

登记机关

提供证件材料

审查意见

补发日期

            年   月   日

补发证件字号

证件印制号

承办机关名称

登记员签名

            年   月   日

当事人领证

签名或按指纹

男方：

     年   月   日

女方：

年   月   日

备注